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보건진료원 A는 1984.5.17. 피해자 B로부터 전날 C면사무소에서 결핵환자로 등록하고 받아온 스트렙토마이신 1그램짜리 1개를 주사하여 달라는 부탁을 받고 09:30경 이를 B의 좌측엉덩이에 주사하였다. B는 주사를 맞고 약 20분 후에 위 진료소 밖으로 나갔다가 13:00경 진료소 뒤 하수도 옆 공터에서 하반신이 벗겨진 사체로 발견되었다. B에 대한 사체부검결과 약물에 대한 과민반응 중 제1형(anaphylatic shock)으로 인한 성인성 호흡곤란증후군(adult respiratory distress syndrome)과 신장 손상으로 급사하였다. 스트렙토마이신은 우리나라의 국가 결핵관리 체계에서 표준조치로 처방에 포함되어 있으나 쇼크사의 위험성 때문에 일반 병원에서는 사용하지 아니하고 가격이 싸기 때문에 영세민에게 지급되고 있다. 스트렙토마이신에 의한 과민성 쇼크사는 백만 주사당 1회, 환자수로는 68,000명에 1명(0.0015%)정도로 발생하며 사전 피부반응시험 등으로 과민성여부를 미리 알아 낼 수 없다. 스트렙토마이신에 의한 과민성쇼크는 즉시형 과민반응으로서 대개 수 분 내지 한 시간 내에 증상이 나타나게 되는데 과민성 쇼크의 치료는 일반적으로 기도확보, 심장 마사지 및 혈압조절을 하고 에피네프린(epinephr-ine)의 시주, 수액공급 및 필요에 따라 부신피질호르몬제의 투여 등의 응급조치를 하여야 한다.
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